一）电气故障等多因素引发的亡人火灾

2022 年 1 月 8 日 0 时 27 分许，衡阳市石鼓区五一路衡阳来雁医院有限责任公司发生火灾，造成 6 人死亡、8 人受伤，过火面积约 300 平方米。

事故发生的直接原因：来雁医院三楼 7 号房间吊顶内电气线路故障引燃绝缘层、木龙骨等可燃物，造成火灾。造成火势迅速蔓延和人员伤亡的主要原因是屋顶使用泡沫夹芯彩钢板搭建，着火后产生大量有毒烟气，且吊顶空间整体贯通，加剧火势蔓延并猛烈燃烧，造成吊顶垮塌。加之老年人、病人床上有大量衣物和被子，滴落的燃烧物质引燃床铺起火，且老年人、病人自主活动能力极低，无法及时自救造成人员伤亡。

事故发生的间接原因：来雁医院企业主体责任不落实，发生火灾建筑第三层属于违章建筑，且未经过规划审批、消防设计及消防验收备案，未办理产权手续，顶棚违规使用泡沫夹芯彩钢板搭建；医院改造扩建部分未依法到卫健部门进行备案变更；向民政部门申请备案的养老机构资料与现场明显不符；三楼康养部消防设施设置不符合要求，日常消防安全管理严重缺失；起火当日医院一楼大门上锁，无值班值守人员。

石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司“1.8”较大火灾事故调查报告

二）违规动火等多因素引发的亡人火灾

2021 年 12 月 14 日 15 时 38 分，位于南昌市经济技术开发区青岚大道 1701 号的费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房发生较大火灾事故，造成 5 人死亡、1 人受伤，建筑烧损面积约4600平方米。

起火原因：费森公司一期综合厂房锅炉房改造施工人员在电焊作业过程中，高温焊渣引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墙内壁及屋面拱板内壁聚氨酯泡沫材料造成火灾。

造成火灾蔓延的主要原因：施工人员电焊作业时未采取有效安全防护措施，引发火灾后扑救应急处置不当，导致引燃建筑山墙的聚氨酯泡沫材料造成火势蔓延扩大。

造成人员伤亡的主要原因：

施工人员引发火灾后未及时报警，未通知其他人员疏散，厂房内员工发现火灾时火势已处于猛烈燃烧阶段，错过安全疏散逃生的最佳时机，造成多人伤亡。

事故间接原因：

1、企业安全生产主体责任不落实。

（1）企业安全生产意识淡薄，费森公司未履行动火作业审批手续，在现场监护措施落实不到位的情况下，任由施工单位违法作业，费森公司巡查人员明知动火作业未履行审批手续不进行制止。

（2） 费森公司违反消防安全管理规定，未在消防控制室安排专门人员值班，发生火灾时消防控制室无人值守且系统主机设置在手动状态，导致消防应急广播、消防排烟等设施未能发挥有效作用。

（3）费森公司未按要求组织开展灭火和应急疏散演练，员工面对突发情况逃生意识不强，自防自救能力不足。

2、火灾荷载大加速火势蔓延

一期综合厂房设计和施工时在山墙内壁及屋面拱板内壁喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料被引燃，导致火势迅速蔓延。厂房内公共区域及通道堆放了大量包装纸箱等易燃可燃材料，火灾荷载大，被引燃后办公区域短时间形成大面积立体燃烧。

南昌市经开区费森尤斯卡比(南昌)医疗器械有限公司厂房“12.14”较大火灾事故调查报告

三）遗留火种等多因素引发的亡人火灾

2021年6月22日0时29分许，阜阳市颍州区发生一起较大火灾事故，事故造成4人死亡，1人受伤。

事故的直接原因：冯某某饮酒后在自己经营的存有易燃物品的店铺内用火不慎，遗留火种引发火灾。

事故的间接原因：事故店铺经营区与住宿区设置不符合消防安全技术要求；事故场所人员消防安全意识淡薄，逃生自救能力弱。

不该重复的悲剧：便利店火灾致4死1伤，9名干部被问责。

四）违规吸烟等多因素引发的亡人火灾

2021年4月22日13时25分左右，位于金山区林盛路171弄113号的胜瑞电子科技（上海）有限公司阳极氧化车间发生一起火灾事故，过火、烟熏面积约21000平方米，导致8人遇难（含2名消防救援人员）。

事故发生的直接原因：

经调查认定，事故的直接原因为作业人员黄春生在车间内违章吸烟，引燃周边杂物并扩大成灾。

事故发生的间接原因：

1、胜瑞公司

（1）消防安全管理职责不明确、制度不落实。企业未依法设立消防安全责任人，未制定消防控制室管理制度；消防安全管理人员未履行工作职责，防火巡查流于形式；隐患排查制度不落实，日常检查存在弄虚作假现象；防火管理制度形同虚设，管理人员对员工违章吸烟问题失查漏管，车间内长期存在违章吸烟现象；火灾发生后，未按应急预案要求，切断了主厂房除应急照明外的各路电源，导致消防设施未能有效发挥作用。

（2）消防控制室工作人员严重失职。消防控制室未落实值班值守制度，仅有一名持证人员上岗；发生火灾时，值班人员未立即确认火灾，未拨打报警电话，未将火灾报警联动控制开关转入自动状态；消防控制室值班记录存在他人代签现象。

（3）保安服务承包合同内容违反相关规定。所签订的保安服务承包合同内容违反《消防控制室通用技术要求》（GB25596-2010），约定的消防控制室值班人员职责不符合相关规定。

（4）对外来作业人员失控漏管。未落实外来人员进厂作业制度，未按规定进行身份核实；未对外来人员开展必要的安全教育；作业期间未按公司管理规定落实人员陪同。

（5）对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。

2、久奈公司：

未制定公司安全生产规章制度；聘用的临时人员冒用证件进入胜瑞公司作业；未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训；未与发包方签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。

3、金海公司：

所签订的保安服务承包合同条款违反《消防控制室通用技术要求》（GB25596-2010）；派驻值班人员严重失职，应急处置不当，造成火灾迅速扩大和蔓延。

违章吸烟引发火灾致8人遇难，上海金山厂房火灾调查报告公布，11人被追刑责

五）生产工艺存缺陷等多因素引发的亡人火灾

2021年9月3日16时许，位于嘉善经济技术开发区（惠民街道）惠信路58号原惠民镇级工业园区内的嘉善双杰海绵有限公司发生一起火灾事故，造成6人死亡，过火面积约2300平方米。

直接原因：经勘查取证和技术分析，起火原因是废海绵中混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物，在粉碎过程中因撞击摩擦产生火花，引燃海绵粉碎机内可燃物起火成灾。

间接原因：

1、双杰公司消防安全与安全生产主体责任不落实：

一是未向公安机关消防机构重新申请消防验收备案。2017年租赁厂房后，违反《中华人民共和国消防法》（2008年10月28日修订）第十三条、《浙江省消防条例》（2016年5月27日修订）第二十四条第一款的规定，擅自改变已验收厂房用途，未向公安机关消防机构重新申请消防验收或者备案，废海绵、再生海绵成品违规大量堆放在生产厂区的安全隐患长期存在。

二是未将生产作业区与储存区进行有效防火分隔。未按照《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）的强制性条文要求将中间仓库与其他部位分隔，未将生产作业区与成品储存区分开设置，导致火势迅速蔓延，造成重大人员伤亡。

三是消防安全与安全生产教育培训严重缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，未对新上岗的高金伟、王平等人进行消防安全与安全生产教育培训，日常安全教育培训也流于形式，致使员工不具备必要的安全生产知识、不了解事故应急处理措施，事故发生时也不具备初期火灾扑救能力。

四是未组织开展消防安全疏散逃生演练。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，未组织开展火灾处置和疏散逃生演练，导致员工不具备疏散逃生能力。

2、安迪公司对双杰公司安全生产工作统一协调、管理不到位：安迪公司将厂房出租给双杰公司后，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，未与其签订安全生产管理协议，未对其安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；对双杰公司擅自改变原厂房消防验收使用性质，将再生海绵生产和储存设在同一建筑内的消防安全隐患熟视无睹，未督促其重新申请消防验收备案；擅自在1#厂房与2#厂房之间搭建违章建筑，堵塞部分出口和窗户，影响人员逃生和消防救援，一定程度为事故伤亡扩大埋下了隐患。

嘉兴市嘉善双杰海绵有限公司“9·3”火灾较大生产安全事故调查报告

通过以上典型案例我们了解到，单位火灾的主要原因有电气器故障、违规用火、生产工艺存缺陷等，但是每起亡人火灾的火灾原因（导致火灾发生的因素）、灾害成因（在火灾中燃烧失控并造成特定灾害结果的系列因素）较多，我们要从已发生的亡人火灾事故中吸取教训、针对本单位情况开展风险排查、制定防范措施，消除隐患，避免类似事故发生。检查内容概括如下：

一）建筑合规性：

安全疏散：

安全出口：安全出口的设置位置、数量、宽度、出口之间的距离；安全出口疏散门设置形式、开启方向、逃生门锁装置检查。

疏散门：疏散门的数量、门之间的间距、开启方向和畅通性等符合防火规范的要求；检查疏散门的形式和有效宽度。

疏散距离：房间内任一点至直通疏散走道的疏散门之间的距离。直通疏散走道的房间疏散门到最近安全出口之间的距离。

疏散楼梯：疏散楼梯的设置形式、位置、数量情况。楼梯构造及防火分隔构件。管道穿越情况及装修材料等情况。

疏散走道：疏散走道的设置形式、围护结构完整性。走道宽度、长度及走道畅通性等情况。

防火构造：

防火墙、防火隔墙的管道穿越等开口部位的防火封堵情况。电缆井、管道井在每层楼板处的防火封堵情况。防火门窗、防火卷帘的开闭状态，防火门、防火卷帘、防火分隔水幕等防火分区开口部位的分隔措施的完整性、有效性。天桥和连廊：天桥和连廊的使用功能；天桥和连廊设置位置、防火分隔构造、长度等情况。建筑外保温系统：建筑外墙的外保温系统保温材料的燃烧性能及系统构造；屋面保温材料的燃烧性能及系统构造；使用可燃外保温材料的部位是否存在老化、破损、脱落情形。

二）、消防安全管理：

1、消防工作组织机构、人员：确定消防安全责任人、消防安全管理人，设置或者确定消防工作归口管理部门，明确各级、各部门、各岗位消防安全职责，确定各级、各部门、各岗位消防安全负责人；共有（用）建筑的产权单位、使用单位书面明确各方消防安全管理责任，以及确定责任人对共用的疏散通道、安全出口、建筑消防设施和消防车通道进行统一管理。

2、消防安全责任人、管理人：单位消防安全责任人按照《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》履行职责情况；消防安全管理人按照《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》履行职责情况。

3、消防工作归口管理部门：单位设置或者确定消防工作归口管理部门，确定专职或兼职消防管理人员；消防工作归口管理部门和专兼职消防管理人员依法履行职责情况。

4、消防安全制度：单位按照《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》，结合本单位消防安全实际需要，建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的工作规程，并公布实施；各项消防安全制度和保障消防安全的工作规程执行落实情况。

5、防火检查巡查及隐患整改：

防火检查：单位定期开展防火检查情况（机关、团体、事业单位至少每季度进行1次，其他单位至少每月进行1次）；防火检查发现问题的处置和整改情况。重点检查：

a)电气线路/设备：对所有电气线路（特别是接头、连接处、开关等部位）、电器等部位开展检查，检查有无老化现象。

b)可燃性装饰物、装修材料等方面：

是否存在使用可燃夹芯彩钢板情形；可燃性装饰物、装修材料使用是否符合《建筑内部装修设计防火规范》GB 50222-2017；可燃性装饰物、装修材料是否与电气线路/电器设备保持足够安全距离或采取其他防火隔离措施；建筑内部装修遮挡消防设施的情况、建筑内部装修影响安全出口、疏散门和疏散走道的情况。